"Системы, ошибки, случайности". Фрагмент из книги "Без видимых повреждений".
В издательстве Corpus вышла очень важная книга – книга, которая в прямом смысле этого слова может спасти жизнь: масштабное исследование американской писательницы и журналистки Рэйчел Луизы Снайдер, посвященное теме домашнего насилия. "Без видимых повреждений" вошла в десятку лучших книг года по версии New York Тimes и вызвала обширную общественную дискуссию о слабой консолидации общества перед лицом угрозы домашнего насилия. Делимся с вами главной из этой книги.
Много лет назад Нилу Вебсдейлу, криминологу и профессору Университета Северной Аризоны — и англичанину — была необходима офтальмологическая операция. Утром в день операции Вебсдейл приехал в офис своего хирурга-офтальмолога, где его встретила медсестра, которая без всяких разъяснений поставила огромный крест на больном глазу профессора. Вебсдейл, как ученый и от природы любознательный человек, спросил, с какой это стати на нем рисуют маркером.
Медсестра ответила: "Вы же хотите, чтобы вам прооперировали нужный глаз". Конечно, он хотел именно этого. Но его волнует, что для этого глаз нужно пометить. Доктора, что, обычно ошибаются в таких вещах? Медсестра сказала, что Вебсдейлу стоит прочитать исследование о врачебных ошибках. По ее словам, в то время ежегодное количество неверно прооперированных пациентов в США, как это ни удивительно, исчислялось десятками тысяч. В особенности женщина порекомендовала профессору почитать статьи о авиакатастрофах в The Atlantic и литературу о врачебных ошибках. Позже Вебсдейл действительно последовал ее рекомендациям, но в тот день, зайдя в предоперационную палату, он увидел множество людей на каталках и с нарисованными на одном из глаз крестами. "Это простое средство, — через много лет рассказывал профессор во время видеоконференции, в комнате, полной зрителей, — для предотвращения ошибочных операций… Изучая ошибки, совершенные во врачебной, авиационной и ядерной сферах, мы пришли к выводу, что проблемы можно устранить достаточно легко, если быть заинтересованными в тщательном, детальном анализе трагедий и несчастных случаев".
Вебсдейл — энергичный мужчина за шестьдесят, который живет во Флагстаффе, и почти каждое утро начинает с короткой пробежки. У профессора коротко остриженные серебристо-белые волосы и фиолетово-голубые глаза. Он сыплет статистикой, фактами и теориями, как разговорчивый персонаж Аарона Соркина; Вебсдейл с его британским акцентом, смягчившимся за многие годы жизни в Америке, — прирожденный рассказчик. Профессор признает, что его взгляды противоречивы. К примеру, он убежден, что абьюзеры находятся в столь же безвыходном положении, что и жертвы. "Все спрашивают, почему жертва не уходит, — говорит Вебсдейл, — но никто не задается вопросом, почему абьюзер остается". А еще есть то, что профессор называет парадоксом домашнего насилия: и книги о насилии над интимными партнерами, и правозащитники говорят о том, что насилие связано с силой и контролем, но, по мнению Вебсдейла, абьюзеры одновременно и сильны, и бессильны. Они контролируют, и они бесконтрольны.
Вебсдейл — в некотором роде специалист по связям и системам, он всегда в поиске значений и метафор. Метка перед операцией. Гениально. Такое простое решение. Интересно, какие еще решения лежат на поверхности, только и ждут, чтобы их заметили? Решения наших грубейших ошибок. И Вебсдейл не просто прочитал книги, которые ему посоветовала медсестра. Он обратился и к опыту других отраслей — не только Федеральной авиационной администрации, но и к ядерной и медицинской промышленности. Как они преодолевали свои ошибки? Как строили системы, в которых вероятность ошибки сводится к минимуму? Вебсдейл узнал о существовании Национального совета по безопасности на транспорте (НСБТ) и о том, как их исследования помогают предотвращать авиакатастрофы. НСБТ выстроили график катастрофы, исследуя каждый этап этого процесса, начиная от авиакассира до пилота, стюардов, механиков, авиадиспетчеров и погодных условий. Они искали пробелы в системе, что-то, что упустил экипаж, еще не введенные механизмы обеспечения безопасности. Они работали не как отдельные эксперты, но как команда: делились знаниями вне зависимости от занимаемых должностей. Вебсдейл читал о врачебных ошибках, о ядерном топливе, о том, чему мы научились после Чернобыля и Фукусимы. Общался с коллегой по имени Майкл Дюрфе, который был медицинским координатором в Департаменте округа Лос-Анжелес по управлению вопросами здравоохранения, команде по предупреждению жестокого обращения с детьми; он занимался рассмотрением случаев детской смертности и насилия над детьми для предотвращения подобных ситуаций в дальнейшем. И словно тлеющий уголек, в голове у Вебсдейла начала разгораться идея. Способ собрать всю информацию из всех этих профессий и применить к ситуации с убийствами, связанными с насилием в семье. Будь системы эффективнее, а люди — не такими разобщенными и погрязшими в своих собственных рабочих вопросах, возможно, мы могли бы снизить количество убийств интимных партнеров так же, как НСБТ удалось сделать авиацию более безопасной.
В тот момент Вебсдейл направлялся во Флориду по вопросам исследования, которое станет его третьей книгой: "Понять домашнее насилие". Работая над книгой, профессор рассматривал дела об убийствах и старые полицейские отчеты и беседовал с работниками правоохранительных органов, и наконец увидел точку пересечения опыта других отраслей, о котором столько читал, с делами об убийствах, которые изучал.
При содействии тогдашнего губернатора Флориды Лоутона Чайлса, Вебсдейл получил федеральное финансирование на создание первой в стране рабочей группы по обзору смертельных случаев домашнего насилия. Они хотели использовать модель НСБТ и адаптировать ее к случаям домашнего насилия, не для того чтобы, по словам Вебсдейла, "обвинять и стыдить", а чтобы призвать людей и системы соответствовать лучшим стандартам, вводить более эффективные программы. По словам профессора, самолеты часто разбиваются по стечению обстоятельств: механическая неисправность, человеческий фактор, сбой системы безопасности, и так далее. "То же верно для домашнего насилия, — рассказывает Вебсдейл, — не существует одного единственного фактора, который можно выявить и изменить; нет, это набор небольших ошибок, упущенных возможностей и непродуктивного общения".
Так что действия по обзору смертельных случаев во многом сходны с тем, как работают расследования НСБТ. Члены рабочей группы расписывают хронологию дела, собирают всю доступную информацию о жертве и преступнике и постепенно вычленяют ситуации, в которых представители системы могли бы вмешаться и не вмешались, или же должны были вмешаться иным образом. Сегодня программа, которую Вебсдейл основал во Флориде, существует по всей стране и даже за ее пределами. В настоящее время рабочие группы по обзору смертельных случаев организованы в более чем сорока государствах, — а в некоторых таких групп несколько, — включая Великобританию, Австралию, Новую Зеландию и другие.