Пётр Талантов: "0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия. Рецензия
Книга Петра Талантова "0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия", вышедшая в издательстве Corpus, — честный рассказ о доказательной медицине, какой она является и какой ей надлежит быть, об источниках нашего знания и причинах мифов и заблуждений, окружающих различные области медицинской науки.
Книга представляет собой описание увлекательной "одиссеи" медицины от магии к науке. Путь Одиссея был труден и опасен, но и у доказательной медицины дорога не легче: всюду подстерегают сладкоголосые сирены маркетинга, встают на пути многоголовая Сцилла шарлатанских "альтернативных" практик и Харибда фарминдустрии. Но, в отличие от классической поэмы Гомера, в этом "путешествии" медицины еще не видны берега заветной "Итаки" — золотой поры торжества разума и победы над всеми болезнями.
В книге Петра Талантова перед нами предстает неприглядная сторона официальной медицины с громкими фиаско, подлогами, некачественными исследованиями и опасными играми алчной фармацевтической индустрии. К концу книги, который посвящен альтернативной медицине, уже не кажется удивительным второй ренессанс гомеопатии и прочих шарлатанских практик, начавшийся во второй половине прошлого века и продолжающийся по сей день. Получается, что формально, исходя из большого числа компрометирующих фактов, у гомеопатии по-прежнему есть основания свысока глядеть на современную медицину и предлагать "альтернативные" варианты страждущим пациентам. Более того, в книге показано, что альтернативная медицина сама сильно изменилась, многому научилась у официальной и активно под нее мимикрирует, используя те же приемы.
Альтернативная медицина — явление в первую очередь маркетинговое.
Впрочем, не будем забегать вперед, начиная обсуждать кризис современной доказательной медицины, затронутый во второй половине книги. Автор последователен в изложении материала: сначала мы узнаём о первых шагах медицины, когда она еще была "магией", потом о первых неуверенных (или наоборот, чересчур самоуверенных) попытках объяснить функционирование человеческого организма и применить эти знания на практике, вплоть до становления медицины, основанной на опыте. Важной частью книги является описание научного инструментария современной медицины — рандомизации, двойного слепого исследования, использования плацебо-контроля и математической статистики. Эта часть книги является ее краеугольным камнем, именно описание вышеуказанных научных подходов проводит для читателя демаркационную линию между доказательной медициной и тем, что ею не является. В дальнейшем, когда автор описывает различные некачественные исследования, читатель уже отчетливо понимает, почему это именно так.
Пожалуй, самыми волнующими частями книги являются те, что называются "Мошенники и исследователи" и "Врачи, маркетологи... и снова маги". В них автор показывает темную сторону современной медицины. Тут мы столкнемся с кризисом воспроизводимости, ятрогенией, прямым подлогом и фальсификациями со стороны нечистых на руку исследователей, а также манипуляциями с цифрами в рамках математической статистики (пресловутое p < 0,05, взятое в заглавие книги). Узнаем об агрессивном маркетинге фармкомпаний и многих других неприятных и обескураживающих вещах, известных и неизвестных читающей публике.
...ХХ век создал миф о всемогущей медицине и подтолкнул стремительное развитие индустрии лечения, движущей силой которого становились не только нужды пациентов, но и прибыли продавцов медицинских услуг.
Добрая треть книги посвящена развенчанию устоявшегося "мифа о всемогущей медицине". К большинству проблем, поднятых в книге, безусловно, важно и нужно привлекать внимание. Повышение качества медицинских исследований и квалификации врачей остро необходимы для того, чтобы медицина двигалась вперед, а не буксовала на месте (а иногда даже откатывалась назад). С другой стороны, после прочтения остается горькое послевкусие с нотками недоверия к официальной медицине. Причина этого, возможно, в том, что фокус в книге сделан на разборе проблем, и таким образом не удается выдержать баланс между безусловными достижениями и неиллюзорными прорывами в медицине (особенно современной) и ее очевидными провалами. Тут же возникает вопрос о том, кому адресована книга. Автор в предисловии пишет: "Эта книга и для врачей, и для тех, кто далек от медицины. Первые найдут в ней то, чему учат не в каждом медицинском университете и с чем непросто столкнуться в каждодневной практике. Для вторых она отвечает на важные вопросы". Для рядового пациента важным вопросом является "Могу ли я доверять своему врачу?". И какой он может получить ответ? Автор отвечает на этот вопрос вот как:
Большинство врачей, какими бы хорошими специалистами они ни были, не умеют интерпретировать и критически оценивать научные публикации — их этому не учат. Кроме того, большинство врачей не владеет английским языком и не имеет доступа к полным текстам статей, а доступных бесплатно абстрактов недостаточно для критического анализа. Не удивительно, что идеальный образ опирающегося только на научные данные врача имеет мало отношения к реальности.
Надо учитывать, что среднестатистический читатель ничуть не более успешен в критическом анализе информации и работе с источниками, чем представленный в вышеуказанном описании среднестатистический врач. И если у врача есть выбор — например, повысить свой профессиональный уровень, — то у пациента выбора нет. Или есть? По крайней мере, альтернативная медицина всегда рада принять в свои теплые бестолковые объятия любого, усомнившегося в официальных методиках.
Вопрос доверия научным данным едва ли не важнее доверия к конкретным врачам. Научные данные — это фундамент, на котором построено все здание доказательной медицины.
Растущее количество свидетельств того, что качество многих медицинских исследований не дотягивает до минимально приемлемого уровня, а результаты не воспроизводятся при повторении независимыми исследователями, побудило описать сложившуюся ситуацию как кризис воспроизводимости. Хотя дело не столько в невозможности воспроизвести эти работы, сколько в понимании, что значительной их части нельзя доверять по причине некорректного дизайна, анализа или интерпретации результатов. По оценкам некоторых скептиков, доля таких исследований достигает 85%.
Однако здесь автор всё же несколько сгущает краски. В относительно недавней статье Даниэля Фанелли [1] при помощи фактов объясняется, что нарратив о "кризисе воспроизводимости" не имеет под собой эмпирической основы. Есть еще любопытный пример из области психологии. В 2015 году Брайан Носек и еще 269 соавторов смогли воспроизвести только 39 из 100 психологических исследований, опубликованных в различных высокоимпактных журналах [2], что, разумеется, вызвало большой резонанс. Однако критический анализ данного исследования, проведенный Дэниэлом Гилбертом и коллегами, показал фатальный изъян в методологии Носека. Гилберт обнаружил, что исследование Носека фактически показало, что, если вы не выполняете репликацию правильно, вы не получаете те же результаты, но когда вы делаете репликацию правильно, вы в основном получаете те же результаты. Элементарно! Да, проблемы есть и их нужно решать, но масштаб "кризиса" явно раздут.
В некоторых главах можно заметить, что по вопросам, требующим для своего освещения деликатного подхода, Пётр Талантов высказывается чересчур категорично. Как видно из вышеуказанного примера с "кризисом воспроизводимости", всегда могут существовать нюансы. Однако у читателя, который в большинстве своём не имеет привычки проводить вечера в PubMed’е, складывается вполне определенное мнение. Факт цепляется за факт, как домино, и вот уже кокрановские обзоры, на которых строится почти вся критика альтернативной медицины (как, например, в книге "Ни кошелька, ни жизни"), не кажутся такими уж убедительными, поскольку "...вторичные исследования хороши ровно настолько, насколько хороши работы, которые они суммируют", а качество этих работ "...не дотягивает до минимально приемлемого уровня...". Такие логические цепочки формируются в мозгу читателя фантастически легко, и потом для рядового любителя "побаловать" себя анафероном и акупунктурой доказательство вроде "А мне же помогло!" — ничуть не слабее выводов потенциально неверных РКИ.
Но несмотря на перечисленные выше моменты, книга содержит большое число разумных доводов и фактов для размышления, привлекает внимание к многочисленным проблемам современной медицины. И эту информацию очень важно доносить до медицинского сообщества. Причем книга будет полезна не только врачам, но и молодым ученым, и тем, кто только собирается пойти по научной стезе, поскольку предоставляет множество примеров того, как нельзя заниматься наукой. Однако рядовой неподготовленный читатель остается один на один с непростыми выводами. Предпочтение "массированной атаки" деликатному подходу в освещении столь сложных вопросов (а кризис в медицине — это сложно) чревато появлением необоснованного недоверия к науке. А от недоверия недалеко до неверия в нее. Учитывая и без того низкий уровень научной образованности широких масс населения, такой исход может иметь самые печальные последствия .
Автор в эпилоге пишет:
Каждая инновация помогает двигаться вперед, но мы делаем эти шаги так же, как и сто лет назад, — путем проб и ошибок, иногда в полутьме, нащупывая дорогу с помощью нашего единственного посоха — медицинских исследований. И другого способа двигаться дальше не существует: мы еще очень далеки от полного понимания того, как работает наше тело.
Хочется верить, что читатель сможет понять и принять неизбежность ошибок и неверных поворотов, ведь другого пути у медицины нет.