Петр Талантов: "Медицинское вмешательство не является само по себе безусловным благом"

ПОБЕДИТЕЛЬ ПРЕМИИ "ПРОСВЕТИТЕЛЬ" ЗА КНИГУ "0,05. ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА. ОТ МАГИИ ДО ПОИСКОВ БЕССМЕРТИЯ" ПРИЗЫВАЕТ ОБЩЕСТВО УСПОКОИТЬСЯ И ПЕРЕСТАТЬ ЛИХОРАДОЧНО ЛЕЧИТЬСЯ

Книга "0,05. Доказательная медицина. От магии до поисков бессмертия" в этом году победила в номинации "Естественные и точные науки" премии "Просветитель". Ее автор Петр Талантов — врач, маркетолог и предприниматель, основатель и бывший глава фонда "Эволюция", член Общества специалистов доказательной медицины и Комиссии РАН по борьбе с лженаукой.

Когда Талантов рассказывает о том, что покинул медицину много лет назад, в его голосе можно уловить нотки сожаления. По его словам, он хотел создать такую книгу, какой ему самому не хватало, когда он учился на врача. В результате "0,05" стала остроумным объемным экскурсом в историю медицинских исследований и практик.

Книга разделена на шесть частей. Сегмент "Маги и философы" рассказывает о медицине древности, причем автор объясняет, что многие врачебные представления тех времен живы и сейчас. Из главы "Экспериментаторы и математики" вы можете узнать про историю инокуляции и про то, как появился и прижился в медицине один из важнейших принципов научных исследований — рандомизация. Часть "Герои и мерзавцы" поднимает этические вопросы — например, медицинских экспериментов на людях и животных. В частности, Талантов наглядно показывает, что некачественная методология может надолго повести врачей по ложному пути.

Вообще внушительная доля книги посвящена именно методам врачебных вмешательств, в том числе в главах "Детективы и убийцы" и "Мошенники и исследователи". Если вы всегда мечтали разобраться, как проводятся клинические испытания или как становятся p-хакерами (и кто это вообще такие), то вам сюда.

Заключительная часть "Врачи, маркетологи… и снова маги" посвящена острым вопросам современности: например, возможно ли достичь бессмертия, есть ли у альтернативной медицины место в системе здравоохранения и вредны ли БАДы (спойлер: да, из-за их побочных эффектов более 23 тысяч жителей США ежегодно обращаются за неотложной медпомощью).

Читая книгу Талантова, ты следишь за тем, как люди искали способы излечения от недугов: открывали спасительные средства, наносили сами себе вред, учились на ошибках и доверялись мошенникам. В финале читатель ждет хеппи-энда, но не находит — ведь, как пишет Талантов, будущее медицины по-прежнему открыто и целиком зависит от нас нынешних.

Но кому верить и как лечиться прямо сейчас? О том, почему это ощущение — не растерянность, а обретение новой уверенности, Талантов рассказал Анастасии Зыряновой.

— Какую проблему вы стремились решить, когда писали эту книгу?

— Я писал шпаргалку для себя прошлого, такого, каким я был, когда только окончил мединститут и пытался решить для себя вопрос с поиском информации. Когда я учился, у нас не было, скажем, достаточных сведений об эпидемиологии (в том смысле, в котором сейчас понимается этот термин), о методологии клинических и наблюдательных исследований. Сейчас ситуация изменилась к лучшему, но разница не слишком велика.

Мне кажется, на русском в принципе не хватает книг, охватывающих тему доказательной медицины со всех сторон. Есть книги (и их достаточно), которые поднимают отдельные вопросы: например, только ленивый не пишет про то, что гомеопатия не работает. Но если встать на место читателя, то такие утверждения могут показаться мне малоубедительными. Почему я должен верить, что гомеопатия не работает, когда есть противоположная точка зрения? На чем строится такое утверждение, какие методы в нем используются и почему?

Так что моя задача была достаточно амбициозной. Я попытался с помощью этой книги помочь людям выстроить единую картину в этой области знаний.

— Когда видишь на обложке слова "доказательная медицина", то по инерции думаешь, что перед тобой ликбез по основным методам лечения. В реальности же это книга про историю медицинской науки. И все-таки: для кого она написана? Для читателя без медицинского бэкграунда, желающего разобраться, как ему лечиться? Или для медиков, которые, например, не понимают, как им успевать актуализировать свои знания?

— Меня немного смущает противопоставление врачей и остальных людей. Важно понимать, что современный российский врач — и, чем старше этот человек и чем больше времени прошло с тех пор, как он учился, тем это более очевидно — о большинстве вещей, о которых я писал в книге, имеет ровно такое же представление, как и человек без специальных знаний. Российская система медицинского образования инертна, она просто не успевает за стремительностью новых дискурсов. Поэтому в книге я, конечно, держал в голове врачей, ее целевая аудитория — это медики и студенты медвузов (из-за чего, как мне кажется, в ней есть некоторая избыточная сложность). Но ее читателями могут быть и люди, которые в принципе не имеют никакого отношения к медицине, но хотят достаточно глубоко в ней разобраться, и тогда им нужен примерно тот же объем информации, что и первой группе.

— Расшифруйте, пожалуйста, "0,05" в названии вашей книги.

— Исторически так сложилось, что значение 0,05 было взято как пороговое для теста на статистическую значимость. Если эта значимость меньше 0,05, считалось, что вы добились какого-то эффекта, если больше, то как бы уже и нет. На этом построено многое, в том числе и в медицинской науке. С одной стороны, это говорит нам о том, как человечество научилось отделять то, что работает, от того, что не работает. С другой стороны, это напоминание, что у инструмента, который мы используем в этих целях, есть вообще-то собственные проблемы, причем достаточно серьезные. Существует недавний и очень живой дискурс о том, что от этого критерия вообще нужно отойти. Так что название книги немного ироническое.

— Даже "доказательная медицина" вызывает в последнее время немалые сомнения. Мы знаем, что в медицинских исследованиях нередко допускают халатность, профессиональные журналы пропускают в печать откровенную бутафорию. Как в таких условиях существовать доказательной медицине и как ей доверять?

— Термин "доказательная медицина" часто используют таким образом, как будто есть "доказательная" медицина, а есть какая-то другая. Но это не разновидность медицины, как, например, китайская. Доказательная медицина — это метод и определенная прозрачность. И ей не надо доверять или не доверять, это не входит в задачи пациента. Скорее, речь тут идет о задаче для врача.

Если вы как медик претендуете на доказательность, вы должны обосновывать все свои клинические решения человеку, вы обязаны объяснить, почему вы делаете определенное назначение. При этом вы должны учитывать надежность конкретных исследований, опираться на лучшие из тех научных данных, которые есть у вас на настоящий момент, — но уже в самой этой формулировке заложена некоторая неопределенность. В каких-то областях исследований пока еще недостаточно или их качество неудовлетворительно, а значительная часть выводов может со временем измениться. И тогда вы осознаете: да, вы принимаете решение, но с пониманием, оговоркой, что здесь может содержаться ошибка и что было бы неплохо провести дополнительные разыскания (более качественные или масштабные).

Почему такое осознание важно? Потому что медицинское вмешательство не является само по себе безусловным благом. Существует ошибочное представление "Даже если мы окажемся неправы, ну, полечим пациента, хуже не будет, что-то с ним надо делать, он же болен". Но не следует забывать, что любое медицинское вмешательство сопряжено с рисками. И если медики будут помнить об этом соотношении пользы и вреда, то к менее доказанным методам они будут прибегать только в ситуации, когда больному действительно крайне необходимо помочь. То есть они будут минимизировать вмешательство.

Взять, к примеру, ОРВИ. В ее случае абсолютно бессмысленно использовать недоказанные методы лечения по принципу "дадим хоть что-нибудь". Человек, скорее всего, и так поправится, а у недостаточно изученного препарата есть побочные эффекты. То есть человек выздоровеет в любом случае, но вы можете создать ему другие проблемы.

Или взять, к примеру, витамины. Еще несколько десятков лет назад витамины назначались врачами, когда им больше нечего было прописать, по тому же принципу "хуже не будет". Сейчас мы знаем, что, например, антиоксидантные витамины (если принимать их как добавки) снижают продолжительность жизни — предположительно потому, что они увеличивают вероятность онкозаболеваний. О таких вещах нужно информировать. Потому что это вещь неочевидная, и люди, которые следуют таким советам, подвергают себя ненужным рискам.

— Да, я помню этот тезис из вашей книги: "Больше медицины — не всегда лучше". Вы относите это и к диагностике?

— Это касается и диагностики в неменьшей степени, чем лечения. На каждого человека, которого вы спасете, придется несколько людей, у которых вы диагностируете, например, рак — при том что он никак не повлиял бы на их жизнь. Они пройдут через лечение, часто травматичное, с неприятными побочными эффектами, которое им в результате не поможет. Эти люди в любом случае проболеют столько-то и через столько-то лет умрут. Но без врачебного вмешательства им хотя бы не будет хуже.

Поэтому, например, в отношении пожилых людей такая диагностика не рекомендуется. Среди них может быть достаточное число тех, кто умер бы от других причин, так и не узнав о своей опухоли, потому что она просто не успела бы начать их беспокоить, не доросла бы до такого размера.

Или по той же причине не стоит делать скрининг на рак щитовидной железы, который обычно развивается очень медленно. Если мы начинаем хорошо всех-всех-всех на него обследовать, то мы обнаружим у подавляющего большинства людей такую возможность. Представляете, что за этим последует? Наверное, покажется, что опухоль проще вырезать, но резекция даже доли щитовидной железы — это потеря части ее функции, гипотиреоз, и это совсем не улучшает ваш прогноз. Это не значит, что гистологически это выдуманная болезнь. Но человеку нужно дожить до 150 лет, чтобы опухоль доросла до заметной стадии. Люди обычно столько не живут. Ну и не надо забывать, что операции приводят к некоторому проценту смертности, хоть и не очень большому.

В общем, мы вроде бы не сделали ничего плохого, кого-то спасли, но кого-то погубили или чью-то жизнь очень сильно испортили. Но то, что никакое медицинское вмешательство не является безусловно полезным, — вещь, неочевидная даже для специалистов.

— Мне тут в голову приходит ситуация не только с гипердиагностикой, но и с самодиагностикой. Даже простейшие фитнес-браслеты постоянно транслируют нам какие-то медицинские данные о нас, не говоря уже о буме потребительских генетических тестов. Но не всегда понятно, куда с этими данными потом вообще бежать.

— Здесь возникает интересный вопрос: какой, в принципе, смысл у диагностики и у получения тех данных, с которыми вы ничего не можете сделать? Да, у меня была повышенная частота сердцебиения, но я и так знаю, что нервничал в эти дни. И что теперь? Успокоиться? С помощью трекера я придал всему этому какую-то наукообразность.

Но я не говорю о ситуациях, когда нужно действительно постоянно мониторить свое состояние: например, о людях с сахарным диабетом, которые на основе информации с глюкометра реально могут предпринять какие-то действия — увеличить дозу или заменить тип инсулина. Это абсолютно другая история. Мы говорим о том, что люди собирают огромное количество неприменимой к ним информации. Если это их развлекает, то ради бога, но к медицине это имеет мало отношения.

Генетические тесты, по-моему, тоже носят чисто развлекательный характер. Вы получаете некий научный рассказ о себе, который, по большому счету, не несет в себе ничего прикладного. Это как астрологический прогноз: вам просто хочется что-то почитать про себя.

Кстати, в настоящий момент одна из основных проблем — это волна самолечения, возникшая благодаря популярности всяких блогеров — медицинских и часто псевдомедицинских, таких волшебников, псевдогуру, которые раздают в социальных сетях готовые "рецепты", как предотвращать чуть ли не все заболевания и жить до ста лет. Наверное, это как-то связано с несовершенством нашей системы здравоохранения. Видимо, есть причины, которые побуждают людей идти не в поликлинику, где сердитая уставшая тетка будет им говорить, что ничем помочь не может. Хотя это не чисто российская проблема: то, что у нас творится, скопировано с того, что чуть раньше начало происходить в Штатах и в Европе. Но это вечная тема — поиск чудес.

— Допустим, я — ваш читатель и запуталась в том, стоит ли пить витамины и другие БАДы. Что это: маркетинговая уловка? Или они все-таки работают? Я смогу найти ответы на эти вопросы в вашей книге? Вы же сами не только медик, но и маркетолог. И в книге вы посвятили маркетингу в сфере медицинских препаратов отдельную главу. Как ваш бэкграунд помогает вам оценить в этом смысле всю ситуацию?

— Я, к счастью, имею возможность смотреть на нее, так сказать, двумя глазами: из перспективы врача и маркетолога. С одной стороны, мне проще разобраться в научных доказательствах, методологии и так далее. А с другой, я понимаю, как работает маркетинг.

Но чего в этой книге точно нет, так это рецептов, связанных со здоровьем. Это абсолютно другой жанр, книг такого рода очень много, и я не вижу никаких причин писать еще одну. Я, скорее, решаю другую задачу. Если взять в качестве примера те же витамины, то я показываю, насколько представления о них отличаются от научных данных, которые у нас уже есть, как так получилось и как этим, например, пользуется тот же маркетинг. Я попытался создать объемную картину, из которой человек не сделает конкретного вывода по одному вопросу, не получит простого рецепта на всю жизнь по управлению своим здоровьем, но начнет что-то понимать в том, какие процессы и почему происходят в медицине.

— В условиях информационного шума и доступности научных публикаций перед глазами мелькает множество новых медицинских исследований. Одни часто противоречат другим, опровергают друг друга. Где найти правду?

— Это абсолютно нормально. Но есть золотой стандарт для принятия решения — это вторичные исследования, то, что называется систематическими обзорами и на что современная медицина старается опираться. Когда существует очень много разработок, которые могут вести даже к разнонаправленным результатам, этот метод помогает получить некий общий вывод.

Организация Cochrane("Кокрейн") занимается созданием таких вторичных исследований очень высокого качества по разным типам медицинских вмешательств. Считается, что они как раз и создают этот самый золотой стандарт доказательности, потому что они обобщают весь массив знаний, который на данный момент есть по определенным методам лечения. Где это реально, они стараются сформулировать явную рекомендацию, а там, где это сделать нельзя, они подытоживают, что на данный момент говорить тут однозначно невозможно: они оценили первичные исследования, и существующие доказательства не вызывают у них доверия. И врач тогда понимает, что он может попробовать какой-то способ лечения, но при этом рискует, потому что данных у него недостаточно.

Но при этом нежелательные эффекты, врачебные ошибки, за которые у нас сейчас пытаются преследовать и сажать в тюрьму, — это абсурд, бессмысленная кампания. Ведь ошибка врача — это неизбежная часть лечения. Так это устроено, от этого никуда не деться.

— В своей книге вы пишете: "Большая часть истории медицины — история двух лекарств: естественного выздоровления и эффекта плацебо". Как с этим обстоят дела сегодня?

— Так же, как и всегда. Они играют, безусловно, важную роль. Благодаря этому существуют препараты, которые люди продолжают принимать, а потом рассказывают друг другу, как они им помогли, хотя доказано, что эти средства не работают. Взять ту же ОРВИ. Человек может болеть ей очень по-разному. Эту болезнь может вызывать очень много вирусов с разными симптомами и вариативной продолжительностью. Например, человек подхватил менее агрессивный вирус и поправился через два дня, хотя до этого он проболел неделю. Но тут он выпил какую-то таблетку. Естественно, он свяжет свое быстрое выздоровление с этим лекарством. После этого его будет достаточно сложно убедить в том, что это бессмысленный препарат. И такое мы видим сплошь и рядом. Например, хронические заболевания часто имеют волнообразную природу: как правило, приступ сменяется облегчением. Но если вы в это время что-то принимали, то вы, естественно, построите у себя в голове новую причинно-следственную связь.

— А что насчет эффекта плацебо? Вы считаете, его вообще можно/нужно эксплуатировать?

— Это сложный вопрос, потому что он, в первую очередь, этический. Вообще пациента обманывать нельзя. Но у продавцов всяких альтернативных методов таких ограничений нет. Поэтому они обладают преимуществом при эксплуатации эффекта плацебо.

— Вы пишете, что магические ответы на вопросы, связанные с болезнями и здоровьем, дают людям ложное успокоение, внушают им, что они могут взять ситуацию в свои руки. То есть это иллюзия. А то, что принято называть "официальной медициной", тоже может обладать таким эффектом?

— Это очень сильно зависит от конкретной ситуации. Мы все смертны. Понятно, что не при всех болезнях и не во всех ситуациях есть медицинские способы решить проблему. И каждый из нас рано или поздно столкнется с ситуацией, когда медицина не сможет помочь. Но мы не готовы мириться с тем, что мы не можем ничего сделать. Нам хочется найти какое-то решение даже тогда, когда этого решения нет. Псевдомедицина существует благодаря этой потребности людей во всех ситуациях обрести иллюзию контроля. А у настоящей медицины есть только два варианта: либо врать, либо честно говорить пациенту, что в его ситуации ничего сделать нельзя. Конечно, это очень многих не устраивает, поэтому и существует вся эта "магия". Людей не изменишь. Какими они были сто или тысячу лет назад, такие они и сейчас. Переделать людей — это невыполнимая задача.

— С чем вы хотите оставить читателя по прочтении книги? Самые последние ее строки практически оставляют нас в замешательстве: ничего непонятно, человечество будет продолжать ошибаться в медицине и дальше. Скорее всего, так и есть, но не оставите ли вы своего читателя в растерянности?

— Я думаю, это не растерянность, а обретение новой уверенности. Понимание того, что неполнота медицинской информации есть некая норма, должно, как мне кажется, успокаивать человека и снижать уровень ипохондрии, которую мы наблюдаем в обществе. Это полезно — понять, что все равно, что бы человек ни измерял у себя в организме, как бы он ни подбирал пищевые добавки, шансы дожить до 120 лет здоровым сейчас очень малы. Поэтому можно расслабиться, успокоиться и перестать тратить деньги на ерунду, а заняться чем-нибудь более полезным. Если у моего читателя останется такое ощущение, то моя задача выполнена.