"Расстроенная психика. Что рассказывает о нас необычный мозг"
Мозговые процессы, формирующие человеческую психику, порой начинают сбоить. В результате люди страдают от депрессии, биполярного расстройства, шизофрении и других мучительных психических расстройств. При этом именно их изучение позволяет понять, как в норме функционирует психика. В книге "Расстроенная психика. Что рассказывает о нас необычный мозг" (издательство "Corpus"), переведенной на русский язык Зауром Мамедьяровым, нобелевский лауреат Эрик Кандель рассказывает, как современный биологический подход к изучению психики, совмещающий нейробиологию и когнитивную психологию, обогащает наши представления о работе мозга и позволяет приблизиться к разгадке тайн сознания и творчества. N + 1 предлагает своим читателям ознакомиться с отрывком, посвященным тревожным расстройства, в частности ПТСР, и методам их лечения.
Человеческие тревожные расстройства
Мы все время от времени тревожимся, особенно если нам угрожает опасность. Однако если мы постоянно испытываем сильное беспокойство и чувство вины без видимой причины, то мы страдаем генерализованным тревожным расстройством. Такие расстройства часто сопровождают депрессию. К тревожным расстройствам, связанным со страхом, относят панические атаки, фобии (например, боязнь высоты, животных или публичных выступлений) и посттравматическое стрессовое расстройство. Долгое время эти тревожные расстройства считали разными синдромами, однако сегодня из за многочисленных сходств ученые рассматривают их как кластер родственных патологий.
Около трети американцев хотя бы раз в жизни испытывают симптомы тревожного расстройства, что делает эти состояния самыми распространенными психическими недугами. Более того, тревожные расстройства поражают не только взрослых, но и детей.
Пожалуй, самая известная патология, связанная со страхом, — это посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Его вызывают пережитые или увиденные события, представляющие угрозу для жизни: например, физическое или психологическое насилие, война, теракт, внезапная смерть или стихийное бедствие. В общей сложности около 8% американцев, то есть по меньшей мере 25 миллионов человек, сталкивается с ПТСР на определенном этапе жизни. Известно, что ПТСР страдают более 40 тысяч американских ветеранов войн, и еще тысячи случаев, по видимому, остаются неучтенными.
Травмирующий фактор воздействует на миндалевидное тело, которое генерирует наш ответ на страх, и дорсальную префронтальную кору, помогающую регулировать этот ответ, но особенно вредоносна травма для гиппокампа. Как мы знаем, гиппокамп играет ключевую роль в хранении воспоминаний о людях, местах и объектах, а также участвует в воспроизведении воспоминаний в ответ на внешние стимулы. С повреждением гиппокампа у страдающих ПТСР связаны основные симптомы: флешбэки, то есть спонтанные повторные переживания травмирующего события; избегание сенсорного опыта, ассоциирующегося с травмой; эмоциональное оцепенение, отстраненность от окружающих, раздражительность, беспокойство, агрессивность и вероятные проблемы со сном. Расстройство часто сопровождается депрессией, злоупотреблением психоактивными веществами и может приводить к самоубийству.
Как мы видели, развитие большинства психических расстройств предполагает взаимодействие генетической предрасположенности с провоцирующими факторами внешней среды. Посттравматическое стрессовое расстройство демонстрирует прекрасный пример этого взаимодействия. ПТСР развивается не у каждого, кто пережил травму. Если одно и то же травмирующее событие пережили 100 человек, расстройство разовьется примерно у 4 мужчин и 10 женщин. (Ученые пока не знают, почему мужчины, переживающие стресс, подвержены ПТСР гораздо меньше.) Исследования однояйцевых близнецов показывают, что если у одного близнеца в ответ на травму развивается ПТСР, то у второго после травмы оно тоже разовьется. Такие результаты говорят о том, что к расстройству предрасполагает один или несколько генов. А еще они могут объяснить, почему ПТСР так часто сопровождает другие психические расстройства: возможно, некоторые предрасполагающие гены у них общие.
Еще одна первичная причина ПТСР — детская травма. Если человек пережил травму в детстве, во взрослом возрасте у него с гораздо большей вероятностью может развиться ПТСР, поскольку травма действует на развивающийся мозг иначе, чем на уже сформированный. В частности, ранняя травма может приводить к эпигенетическим изменениям — молекулярным изменениям, которые происходят под действием среды и влияют на экспрессию гена, не затрагивая его нуклеотидной последовательности. Некоторые эпигенетические изменения происходят в детстве и остаются во взрослом возрасте. Известно, что одно из них затрагивает ген *, регулирующий нашу реакцию на стресс, и повышает риск развития ПТСР в ответ на травмирующее воздействие во взрослом возрасте.
*Возможно, речь идет об аномалиях метилирования гена NR3C1, кодирующего глюкокортикоидный рецептор. Усиленно изучают и профиль метилирования гена FKBP5, который кодирует белок, тоже принимающий участие в регуляции работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Вообще, генов-кандидатов, эпигенетические модификации которых могут иметь отношение к ПТСР, немало.
Лечение тревожных расстройств
В настоящее время применяют два подхода к лечению тревожных расстройств: лекарственную терапию и психотерапию. Оба они снижают активность миндалевидного тела, но делают это по разному.
Как мы узнали из главы 3, депрессию обычно лечат препаратами, которые повышают концентрацию серотонина в мозге. Те же антидепрессанты эффективны и в лечении 50–70 процентов людей с генерализованными тревожными расстройствами, поскольку подавляют беспокойство и чувство вины, то есть борются с теми же симптомами, что характерны и для депрессии. Однако лекарства далеко не столь эффективны в отношении специфических расстройств, связанных со страхом **. С ними гораздо эффективнее борется психотерапия. Так, с ПТСР помогает справляться когнитивно-поведенческая психотерапия, включая методы длительного погружения в травмирующую ситуацию и погружения в виртуальную реальность.
**К самым распространенным специфическим расстройствам относят фобии, при которых человек иррационально боится чего то (кого-то) конкретного — червей, рвоту, микробов, поездок в метро и т.п., — и это заметно усложняет ему жизнь.
Недавно Эдна Фоа и другие ученые показали, что длительное погружение особенно хорошо работает при лечении людей с расстройствами, связанными со страхом. По сути, эта форма психотерапии учит мозг не бояться, устраняя из миндалевидного тела приобретенные пугающие ассоциации. Например, если бы мы решили искоренить страх у мышей из эксперимента Леду, мы бы снова и снова издавали знакомый мышам звук, но больше не били бы их током. В конце концов синаптические связи, лежащие в основе пугающей ассоциации, ослабели бы и исчезли вовсе, а мыши перестали бы вздрагивать и съеживаться в ответ на звук.
Хотя немногочисленные столкновения с причиной страха могут усугубить этот страх, надлежащее применение терапии погружением может подавить или даже устранить его. Иногда пациентов приходится погружать в виртуальную среду. Виртуальные переживания полезны в ситуациях, которые сложно воссоздать в реальной жизни — например, если больному нужно раз сто проехаться в лифте. По эффективности виртуальное погружение почти не уступает реальному.
Барбара Ротбаум — руководитель Программы исцеления от тревожности и психических травм (инициатива Университета Эмори) — стала пионером в области лечения погружением в виртуальную реальность. Она начала со снабжения ветеранов Вьетнамской войны, страдавших хроническим ПТСР, специальными шлемами, воспроизводящими одну из двух заснятых на пленку сцен: район высадки десанта или интерьер летящего вертолета. Она следила за реакцией пациентов на мониторе и говорила с людьми, заново переживавшими травмирующие события. Такая терапия оказалась эффективной, и тогда Ротбаум расширила ее применение на других пациентов.
Другой подход состоит в том, чтобы полностью стереть пугающее воспоминание. Как мы узнали из главы 5, для реализации кратковременной памяти хватает усиления существующих синаптических контактов, тогда как долговременная память требует многократных повторений и формирования новых синаптических связей. В промежуточный период, пока воспоминание переходит из кратковременной памяти в долговременную, оно может исчезнуть. Недавние исследования показали, что столь же уязвимы воспоминания и при извлечении из долговременной памяти, то есть они нестабильны некоторое время после извлечения108. Следовательно, когда человек вызывает воспоминание, провоцирующее реакцию страха, — или, как в случае с грызунами Джозефа Леду, когда раздается знакомый звук, — воспоминание на несколько часов теряет стабильность. Если в течение этого времени вмешиваются в процессы хранения информации в мозге — поведенчески либо медикаментозно, — воспоминание часто не возвращается в хранилище в должном виде. Вместо этого оно стирается или становится недоступным. Соответственно, грызун перестает бояться, а человек чувствует себя лучше.
Ален Брюне, клинический психолог из Университета Макгилла в Монреале, наблюдал 19 человек, несколько лет страдавших ПТСР. (Травмирующими событиями для них выступали изнасилования, автомобильные аварии и жестокие ограбления.) Пациенты экспериментальной группы получали препарат пропранолол, блокирующий действие нейромедиатора норадреналина, который выделяется в ответ на стресс и запускает реакцию "бей, беги или замри". После того как пациенты из этой группы принимали дозу пропранолола, Брюне просил их подробно описать на бумаге травмировавшее их переживание. Когда участники исследования вспоминали ужасающее событие, препарат подавлял телесные компоненты их реакции страха, сдерживая тем самым отрицательные эмоции. Как первым предположил Уильям Джеймс, минимизация эмоциональной реакции тела может минимизировать и осведомленность сознания об эмоции.
Через неделю пациенты возвращались в лабораторию, где их снова просили вспомнить травмирующие переживания. Те участники, которые не принимали пропранолол (контрольная группа), демонстрировали высокие уровни возбуждения, характерные для тревоги (например, у них резко учащалось сердцебиение), в то время как принимавшие препарат реагировали на стресс гораздо сдержаннее. Хотя они по прежнему могли в мельчайших подробностях вспоминать травмирующее событие, эмоциональный компонент воспоминания, локализованный в миндалине, претерпевал изменения. Страх не уходил, но он больше не был парализующим.
Эмоции не просто влияют на наше поведение — они влияют на наши решения. Все мы знаем, что порой принимаем скоропалительные решения под давлением чувств. Однако, как ни удивительно, эмоции вовлечены в принятие всех наших решений, даже решений морального характера. В сущности, без эмоций мы вряд ли могли бы принимать обоснованные решения.