Пётр Талантов: "Доказательная медицина контринтуитивна"
Недавно в издательстве Corpus вышла книга сооснователя фонда "Эволюция", члена Общества доказательной медицины и Комиссии РАН по противодействию фальсификации научных исследований, активного популяризатора научного знания Петра Талантова "0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия". Книга наглядно объясняет, что такое доказательная медицина, проведя читателя через все важные этапы её становления, от шумеров и древних египтян до современных передовых биомедицинских исследований. Прочитав книгу, мы связались с автором и задали ему несколько вопросов — о медицине, о магии, о маркетинге, о науке, об образовании и немножко о фэнтези.
XX2 ВЕК (Денис Яцутко). Вопрос о названии. Для большинства потенциальных читателей "0,05" — это просто цифры. Понятно, что люди, уже увлечённые популяризаторским дискурсом, вас, наверное, знают и купят книгу из-за имени автора. Но не получится ли так, что из-за непонятного названия она пройдёт мимо большинства тех потенциальных читателей, которым могла бы быть полезна? Может быть, даже полезнее, чем тем, кто знает автора, потому что последние, вероятно, уже менее подвержены различным заблуждениям? Почему вы выбрали такое "немаркетинговое", "непродающее" название?
Пётр Талантов. Если честно, это просто лучший вариант из всех, которые были. И, если бы вас сейчас слышал кто-нибудь из издательства, вам бы аплодировали, потому что у нас были очень долгие дискуссии по поводу того, как назвать книгу. Мне сказали, что нормальный автор вначале придумывает название, а потом пишет книгу. А я написал книгу, а названия всё ещё не было. Стали перебирать варианты — пришёл в голову "0,05". Странный, наверное: книги редко называют цифрами. Но мне понравилось. Я не руководствовался маркетинговыми соображениями, мне просто хотелось быть автором книги со странным названием.
У нас были и другие варианты. Мы с коллегами предложили их в шутку, но издательству они понравились, и мы потом очень долго отбивались. Там были такие варианты: "От Асклепия до склепа", "От Хаоса до Хауса". Был абсолютно дурацкий вариант — "Какие ваши доказательства?". Особенно редакцию воодушевил вариант "От Асклепия до склепа". Но я отбился. А вообще, если кто-то ещё соберётся писать книгу про медицину, у нас осталось ещё много интересных названий, я могу поделиться. Есть очень даже маркетинговые, причём для книг на разные темы. Если вы будете писать по токсикологии, у нас есть "От абстиненции до этанола" — это в каком-то медицинском справочнике первая и последняя статьи. Есть ещё для книги по диетологии. Там ударение, правда, не совпадает, но визуально всё равно неплохо: "Смузи или УЗИ". По паразитологии — "Игра глистов". И так далее. Так что если нужно продающее название — обращайтесь.
XX2 ВЕК. Но дело же не только в маркетинге. Книга ведь просветительская, и то, сколько человек обратит на неё внимание и в итоге прочтёт, имеет, так сказать, социальное значение.
П. Т. Ну, по словам издательства, книга продаётся неожиданно хорошо. Я понимаю, что мы не проводим параллельное тестирование и сложно сказать, продавалась бы она лучше или хуже, если бы называлась "От Асклепия до склепа". Она могла бы продаваться и лучше, и хуже. Правда в том, что мы этого не знаем. В значительной степени, кстати, моя книга именно про это. В медицине же ведь то же самое, что в маркетинге: нам кажется, что какая-то таблетка повлияет на организм строго определённым образом, потому что у нас вроде бы в голове есть картина того, как это должно происходить, но единственный способ узнать, что будет на самом деле, — это провести контролируемый эксперимент. И поскольку у меня опыт работы в маркетинге, слава богу, достаточный, могу сказать, что и там экспериментальная проверка часто даёт очень контринтуитивные результаты. Вполне возможно, что и здесь, если бы возможно было провести эксперимент, результат мог быть неожиданным, могло бы оказаться, что именно вот это "0,05" как раз самый продающий вариант. Так что, в отсутствие каких-то измеримых критериев и качественных аргументов, я выбрал название по зову сердца, то, что мне просто понравилось.
XX2 ВЕК. В вашей книге поступательно, шаг за шагом, описано становление доказательной медицины, от шумеров и до наших дней, но мне показалось, что эта поступательность не соблюдена в языке, что книга как бы распадается на две большие части, что в начале части, касающейся непосредственно наших дней, происходит скачкообразное усложнение языка, появляются термины, которые не были постепенно введены и пояснены ранее, появляется математика. Складывается впечатление, что у этих двух частей два разных читателя. И те люди, которым будет интересная вторая часть, уже знают то, что описано в первой. Их, конечно, могут увлечь какие-то истории, стиль повествования, какие-то нюансы, но в целом они в курсе. И кто-то может заскучать и не дочитать до того, что могло бы быть интересно именно им. Соответственно те, кто ничего не знает или знает очень мало, с большим интересом прочтут первую часть, но когда дойдут до того самого скачкообразного роста сложности, могут спасовать. У вас не было мысли сделать не одну книгу, а две? Или хотя бы два тома с указанием в предисловии, кому откуда начинать, кому какая часть адресована?
П. Т. На самом деле, была идея написать текст, который постепенно доводил бы человека до достаточно сложных вещей, потому что говорить о современной медицине, упрощая дальше какого-то предела, — это очень сильно врать, потому что многие вещи сложны по сути. Их можно постараться разжевать и объяснить, но нельзя выкинуть. И, возможно, решение всё это оставить было неправильным с маркетинговой точки зрения. Мне уже несколько человек сказали, что, мол, все 550 страниц офигенные, но есть пять страниц, на которых ты что-то перемудрил. Ну, это всего пять страниц, их можно перелистнуть… Но мне хочется надеяться, что большинство поймёт всё.
По поводу двух частей, когда я начинал, у меня не было мысли о двух книгах, но когда стал писать, объём получился больше, чем я сначала предполагал и да, две отдельные книги стали вырисовываться. Я издательству предложил этот вариант — издать сразу два тома, он мне казался абсолютно логичным, но издательство не рискнуло по маркетинговым причинам. Потому что я — новый автор, и одна книга — это финансовый риск, а подписываться на две книги нового автора — двойной риск. И они отказались. В итоге всё было упаковано в одну достаточно толстую книгу, пришлось даже брать чуть более тонкую бумагу, чем планировали сначала, потому что иначе получался вообще кирпич неподъёмный. Но мне кажется, что читатель только выиграл, потому что за те же или чуть большие деньги получил в два раза больше.
Что касается предположения о том, что читателю продвинутому будет скучно, а читателю-новичку будет тяжело после какого-то момента, то в первое я не верю, потому что я писал первую часть так, чтобы было интересно даже тем, кто много читал на эту тему. Там много вещей, которых я сам не знал до того, как начал работать над книгой и глубоко копать. Читали люди, являющиеся экспертами в отдельных областях, и говорили: "Здорово, новый поворот, новый ракурс, новая информация". При том что настолько информированных людей единицы, даже они говорили, что скучно не было и материал не казался знакомым… Понятно, что какие-то эпизоды и события люди, много читающие, где-то встречали. Например, про знаменитого Джона Сноу и историю с холерой наверняка многие слышали.
Что касается читателя, который совсем новичок, я сделал всё, что мог, чтобы постепенно, шаг за шагом, дорастить его от простых вещей до более сложных глав, а сами эти главы, насколько возможно, разжевать и подробно объяснить. Выполнить эту амбициозную задачу для абсолютно любого читателя вряд ли получилось. Просто потому, что эта задача — провести человека с нуля до каких-то реально сложных вещей в рамках одной книги — наверное, вообще невыполнима. Но, по крайней мере, я постарался сделать максимум возможного и знаю, что достаточное количество людей без бэкграунда дочитали до конца, и, судя по всему, почти всё поняли.
XX2 ВЕК. В части про древность вы с пониманием упоминаете практики, основанные на примитивном магическом мышлении, а рядом пи́шете, что медицина тогда, в общем, тоже не работала. И в этом месте нет никаких разоблачений ни магии, ни каких-то сходных практик. По этому поводу я вспоминаю советские времена и то, как люди из атеистических книжек, брошюр и журналов подхватывали какие-то религиозные практики, дикие суеверия и так далее. Потому что они там были упомянуты, но не были разобраны. Вы не боитесь, что не очень образованный читатель прочтёт в вашей книге, что, мол, магия — это понятно, почему, что медицина не работала, — и на этом месте решить, что вы подтверждаете его магическое мышление, и бросить читать? Почему в этих местах нет каких-то, например, более жёстких оговорок, подробных разборов?
П. Т. Там немножко не так. Потому что магия, о которой там рассказывается, — это и есть медицина, которая тогда была. И вообще мне не очень нравится это противопоставление, что вот есть нормальная медицина (и всегда была), а есть магия. На самом деле, это совсем не так, и я этому как раз немало страниц посвятил. Все эти натирания головы червями, чтобы волосы не росли, использование бешеного огурца, чтобы способствовать родам, эти магические практики — это и была медицина на тот момент. Не было каких-то врачей, которые опирались на научные исследования, просто потому, что сами медицинские научные исследования появились спустя тысячелетия.
Ещё я старался показать, что это практиковали не какие-то странные люди, склонные к магическому мышлению, а это у нас, в общем-то, у всех так голова устроена. Скажем, когда современные люди идут делать "детоксикацию", "детокс", они не очень отличаются от тех людей, которые пользовались какими-то магическими штуками в античном мире. Когда люди пьют таблетки с недоказанной эффективностью, которые якобы продлят им жизнь, потому что они её каким-то червячкам продлили, это тоже магическое мышление. Только упакованное в контекст соответствующего времени.
Приближение же к доказательной медицине, появление действительно научных исследований, на основе которых медицина сейчас пытается рекомендовать лечение, — это штука, безусловно, более поздняя, и она довольно контринтуитивна. Доказательную медицину не любят и за то, что полученные на её основе рекомендации часто противоречат интуитивным представлениям о здоровье, болезни, лечении.
XX2 ВЕК. Я уже представляю, кому конкретно порекомендую прочесть вашу книгу. А как вы сами, в общем, видите своего читателя? Кто это в первую очередь?
П. Т. Я, когда писал, делал это для себя, каким я был пять-десять лет назад. Я пытался помочь людям, которые интересуются этой областью, быстро найти нужную информацию, старался упаковать для них достаточно большой объём знаний. Ну и, я врач по образованию, так что думал и о врачах, о студентах-медиках, о тех, кто, может быть, работает не врачом, но имеет какое-то отношение к медицине. Потому что, насколько я понимаю, не сильно изменилось в лучшую сторону медицинское образование с тех пор, когда его получал я, и каких-то вещей нужных для формирования у врача правильного мировоззрения в вузах до сих пор не дают. И я пытался эти лакуны заполнить. Но получилась, судя по всему, книга для широкой аудитории — её в равной степени читают и адекватно на неё реагируют и врачи, и не врачи.
Книга зашла аудитории, интересующейся научпопом, это было ожидаемо. Но читают и те, кого я абсолютно не ожидал увидеть среди своих читателей. Это какие-то люди из "Инстаграма", которые читают блоги про правильное питание, красоту, здоровье детей, совсем простые тексты; я бы не подумал, что они окажутся среди читателей моей книги, мне казалось, мой текст всё-таки другого уровня сложности. Но вот, внезапно их некоторое количество среди читателей оказалось. И, судя по всему, им нравится. И я очень этому рад.
Кстати, есть и некоторое количество людей разочарованных, которые купили книгу по ошибке. И вот по поводу таких историй, когда человек читает-читает, и вдруг в самом конце — бабах — оказывается не то, я получил несколько отзывов. Люди купили книгу, потому что им кто-то сказал, что в ней разоблачение научной медицины и заговора фармкомпаний… Я в книге вполне беспощаден к нормальной медицине, пишу о ней честно, и некоторые ждали, что в конце книги будет окончательный ей приговор, а у меня последняя глава, 19-я, про альтернативную медицину, и там я тоже называю вещи своими именами — что это феномен исключительно маркетинговый и другого содержания он не имеет. И мне писала пара человек, которым концовка — прямо как с "Игрой престолов" — очень из-за этого не понравилась. Хотя мне концовка "Игры престолов" нравится, да и в моей книге тоже.
XX2 ВЕК. Это же довольно распространённое явление: когда кто-то из сторонников нормальной науки начинает её жёстко критиковать, разные альтернативщики немедленно поднимают его слова на флаг и потом удивляются, когда им говорят, что, мол, это вообще не для вас было сказано…
П. Т. …и имелось в виду не то, что вы поняли, да. Вот поэтому я против такого разделения, что, мол, есть нормальные врачи, а есть "разные гомеопаты". Это детский сад. Понятно, что гомеопаты, с точки зрения нормальной медицины, — это магия, это чистый маркетинг безо всякого медицинского содержания, и тут нечего обсуждать, там нет ни намёка на эффективность (давайте не будем стотысячный раз возвращаться к этой теме, о ней и так бесконечно говорят и пишут). Но это не значит, что сторонник доказательной медицины будет говорить, что всё, что не гомеопатия — замечательно. И за пределами альтернативной медицины, в медицине мейнстримной есть свои проблемы.
Основные принципы доказательной медицины — это прозрачность и объективность, отсутствие ярлыков и авторитетов. И отсутствие вот этого явного деления на своих и чужих людей иногда сбивает с толку и дезориентирует. И когда человек начинает говорить о проблемах с обычными лекарствами, любителям альтернативы кажется, что вот это свой, что надо ещё немножко подождать — и он начнёт хвалить гомеопатию и бороться с прививками, а когда этого не происходит, у них случается когнитивный диссонанс, люди огорчаются.
XX2 ВЕК. Немного отклонимся. Хочу удовлетворить личное любопытство. В отрывке про гуморальную теорию, вы говорите, что только две из упоминаемых в ней жидкостей существуют — кровь и жёлтая желчь. А, мол, чёрной желчи не существует. Я, как человек, которого в детстве каждую неделю подвергали дуоденальному зондированию, хорошо помню, что при этой процедуре в пробирки сначала льётся жёлтая-жёлтая желчь, а потом начинает течь то, что называют пузырной желчью, и она откровенно чёрная. Понятно, что она не собственно чёрная, про неё пишут как про тёмно-оливковую, но на контрасте она вполне себе кажется чёрной. И, учитывая некоторый символизм языка того времени, мне казалось, что именно её и имеют в виду, именно эту фракцию реальной желчи могли называть чёрной желчью, нет?
П. Т. Это интересная гипотеза. Я её, кстати, раньше не слышал, мне такая точка зрения не попадалась, хотя я читал на эту тему очень много. Но, хотя она и интересная, я немножко сомневаюсь в её реалистичности, потому что надо поставить себя на место тех, кто жил, когда были заложены основы гуморальной теории. Они, безусловно, не проводили дуоденальное зондирование, и у меня возникает вопрос: были ли у них в жизни обстоятельства, когда они могли наблюдать эту фракцию отдельно и понимать, что она намного темнее, чем остальная желчь. Чёрт его знает, конечно, но я немножко сомневаюсь. Кстати, есть же другие гипотезы. Одна — что кровь, когда постоит, даёт четыре слоя разного цвета, и один из них, где эритроциты оседают, почти чёрный. И вот версия, что где-то там, в какую-нибудь баночку, была налита кровь, она постояла, и они увидели эти четыре слоя, кажется мне более правдоподобной.
XX2 ВЕК. Прошу заметить — в прозрачную баночку.
П. Т. Да, хорошее замечание. Найти прозрачную баночку — в те времена было, наверное, не самой тривиальной задачей.
Есть гипотеза, что утверждение о четырёх жидкостях было выведено просто на основе каких-то внешних признаков: раз у человека появляются родинки в течение жизни или у детей волосы сначала светлые, а с возрастом темнеют, значит, какая-то чёрная субстанция в организме человека присутствует и в каких-то обстоятельствах выходит наружу.
Последняя мне кажется наиболее убедительной, но понятно, что теперь ответить на этот вопрос — что именно натолкнуло создателей гуморальной теории на мысль о чёрной желчи, — невозможно.
XX2 ВЕК. Часть про нацистские эксперименты, про эксперимент Таскиги включена ради шок-контента, или это необходимая страница в истории становления современной доказательной медицины?
П. Т. Всё, что касается этики, — это абсолютно необходимая часть, потому что этические вопросы напрямую влияют на то, как проводятся исследования. Это раз. И два — это та вещь, которую мне вообще про медицину хотелось рассказать и объяснить как можно подробнее и понятнее, потому что этическая составляющая часто выпадает при обсуждении самых разных важных вещей. Нельзя говорить о доказательной медицине, не объяснив вопросы, связанные с этикой, историю этого дискурса. Ведь до относительно недавнего времени это вообще не считалось предметом обсуждения. И даже после Нюрнбергского процесса над врачами ещё долгое время ничего не происходило, ничего не менялось в странах-победителях. У меня там, правда, почти ничего нет про Советский Союз, есть много примеров про Штаты, Европу, но и у нас всякое печальное происходило. Именно по этой причине, по причине сформировавшихся после всех этих событий этических правил, мы не используем, в частности, при изучении факторов риска рандомизированный эксперимент. Есть люди, которые этого не понимают. Я до сих пор очень часто слышу, люди повторяют это, как мантру: "Это не доказано, потому что у нас в качестве доказательства есть только наблюдательные исследования, вот когда проведут рандомизированный двойной слепой эксперимент, тогда и поговорим". Так ведь иногда это невозможно, потому что мы не можем подвергать людей риску. Как ни странно, но многие об этом просто не думают. Мы не можем подвергать людей риску, причинять им заведомый вред ради науки, ради чего угодно.
Сейчас, в связи с "крисперанутыми" близнецами об этом снова вспомнили. И то сначала — по крайней мере, до меня эти новости так доходили — говорили не об этике, а о том, делал Хэ Цзянькуй вообще что-то или не делал, получится или не получится. В общем, важно было объяснить, почему Хельсинкская декларация и вообще вся эта тема важна, рассказать, что возникло это не на пустом месте и что это не ужасы далёкого прошлого, а то, что происходило относительно недавно, достаточно близко от нас. И, да, в книге есть про Таскиги, есть другие примеры, потому что часто говорят: да, была такая историческая аномалия, монстры-нацисты, но что с них возьмёшь? А за пределами этого якобы всё было замечательно. Увы, нацисты просто продолжали делать то, что уже делали до них. Просто они, как им было свойственно, всё это делали масштабно и технологично, с высокой, как это ни жутко звучит, эффективностью.
То есть, эта часть, безусловно, является шок-контентом де-факто, потому что такие вещи не могут не шокировать. Тем более, я ничего не смягчал, когда писал. Но писать я об этом стал не для того, чтобы у читателя мурашки по коже пошли, а потому что без этого рассказать о становлении современных медицинских исследований практически невозможно.
XX2 ВЕК. Немалая часть вашей книги посвящена проблемам современных медицинских исследований, таким как кризис воспроизводимости, несистемный подход, некорректный дизайн, пристрастность, ангажированность, ориентированность и самих исследований, и вообще человеческой психологии на положительный результат, низкая статистическая мощность. Вы ссылаетесь на главного редактора "Ланцета", на его слова о том, что очень большая часть биомедицинских исследований — пустышки. Он, кстати, как и многие другие, предлагает определённые пути выхода из сложившейся ситуации. А я читаю эти предложения и параллельно думаю вот о чём: я в детстве ещё заметил, как люди не любят метадисциплины и вообще те части обучения, которые призваны систематизировать конкретные, специальные знания и навыки, укладывать их в упорядоченную метаструктуру. В общеобразовательной школе это, например, правила русского языка, к которым люди с отличной начётнической грамотностью относятся пренебрежительно, для тех, кто учится музыке, это теория музыки и музлитература, художники часто терпеть не могут историю искусств, теоретическую эстетику. Позже я заметил, как уже аспиранты, изучающие самые разные дисциплины, от истории до физики и от педагогики или юриспруденции до той же биологии или медицины, пренебрежительно относятся к предметам вроде методики научной работы. От десятков людей слышал по этому поводу фразы в духе: "Я предмет свой знаю, а это мне зачем?" То есть понимания, что необходима какая-то система, что знания должны быть структурированы, что необходимы какие-то сквозные протоколы, конвенции, что полезно знать историю развития предмета — нет. Это массовое явление. И чем больше людей идёт в науку, тем больше в неё попадает тех, кто, искренне увлекаясь каким-то конкретным предметом, в принципе не способны к системному мышлению. У вас нет ощущения, что ситуация именно такова и что любые меры кардинальным образом изменить её не могут?
П. Т. Я соглашусь с тем, что кардинально в ближайшем будущем ситуация вряд ли изменится. Наверное, способа быстро решить перечисленные вами проблемы не существует. Это не значит, что не нужно постепенно двигаться и улучшать то, что сейчас есть, но простого и окончательного решения, применимого в обозримом будущем и вообще когда-либо, скорее всего, нет в природе. Я не думал никогда, что это может быть связано с тем, о чём вы говорите, с нелюбовью к метадисциплинам. Я не уверен, что нелюбовь к метадисциплинам существует как отдельная проблема. Я думаю, что это может быть просто проявлением нелюбви людей к сложности. Вот есть ремесло, есть определённый набор знаний, которые человек применяет в своей работе. Раз уж мы говорим о медицине, то это знания врача, как поставить диагноз, что надо назначить при этом диагнозе, и так далее. И вдруг ему добавляют ещё одно измерение, или даже несколько измерений: откуда взялось это знание, как выяснять, насколько оно убедительно. Плюс дополнительные сложности, потому что выясняется, что знание знанию, оказывается, рознь, оно есть разной степени доказательности и это, оказывается, тоже можно учитывать в клинических решениях. Понятно, что все это ни у кого не вызывает энтузиазма. Как и любое усложнение. Более того, требовать от, например, врачей общей практики достаточно глубокого знания этих вещей — за пределами здравого смысла. Конечно, хорошо бы, чтобы это давали в медицинских университетах, хотя бы на базовом уровне, но требовать, чтобы каждый, кто так или иначе занимается медициной, этим виртуозно владел, нет смысла, это просто невозможно.
XX2 ВЕК. А дают это в медицинских университетах?
П. Т. Когда учился я, не было вообще ничего, абсолютно. Сейчас это дают, но как дают и в каком объёме — очень сильно варьирует от вуза к вузу. Дефолтная программа минимальна, и у человека, скорее всего, не останется в голове вообще ничего, но есть отдельные инициативы в некоторых учебных заведениях, которые вводят дополнительные программы, приглашают людей со стороны, пытаются с этим работать. И я думаю, что это будет меняться в лучшую сторону в обозримом будущем. Но пройдёт какое-то время, потому что сначала должно вырасти поколение компетентных в этих вопросах преподавателей, которых нет.
Если говорить об учёных, то любые правила, требования для учёного, для человека, занимающегося исследовательской деятельностью — это ограничение свободы. Обычно люди этого тоже не любят. То есть, это не связано с какой-то особенной нелюбовью к метадисциплинам, это скорее проявление такого, общечеловеческого "Дайте мне спокойно заниматься своим делом, я лучше знаю, что и как мне делать, не лезьте". Я ни в коем случае не говорю, что все исследователи к этому так относятся, наверняка многие воспринимают это как неотъемлемую часть своей деятельности, но всё же, вряд ли все приходят от этого в восторг.
XX2 ВЕК. О том же, но немного с другого ракурса. Количество исследований во всех востребованных отраслях, а биомедицина сейчас очень востребованная область, растёт лавинообразно. Недавно была статья о ситуации в сообществе машинного обучения, это тоже востребованная отрасль, там тоже сейчас исследований очень много, очень много публикаций, и их некому рецензировать. Вплоть до того, что привлекают студентов, аспирантов первого года обучения. Автор, например, рассказывает о докторанте, которого попросили отрецензировать статью, а тот написал на Reddit, что не представляет, как это делается. Понятно, что квалификация таких рецензентов, их опыт — если не нулевые, то очень небольшие. И не очень понятно, что с этим делать. Предлагают, например, рецензентам платить. Сейчас большинство из них работает бесплатно. Но ведь квалифицированных рецензентов от этого заметно больше не станет. Кого-то из опытных учёных, возможно, эти деньги и побудят заняться рецензированием, но при нынешнем росте числа публикаций квалифицированных рецензентов всё равно, скорее всего, не хватит. Я по работе регулярно читаю разные исследования, в том числе медицинские, и, хотя сам по образованию филолог, а работаю почти всю жизнь редактором, даже я иногда замечаю совершеннейшую какую-то чушь, причём зачастую в моментах, не касающихся непосредственно медицины, когда, например, авторы работ, как в конспирологических рассуждениях, сначала делают предположение, а через пару абзацев, ничем это предположение не подтвердив, ссылаются на него как на факт. Например, сначала пишут, что есть предположение, что определённая структура гиппокампа связана с экспрессией эпизодической эмоциональной памяти, потом стимулируют части этой структуры, фиксируют более или менее беспокойное поведение мышей в том или ином контексте, изменение размеров нейронов — и вдруг уже появляются утверждения, что они актуализировали у мышей положительные, отрицательные или нейтральные воспоминания. У мышей. Даже без оговорок вроде "возможно", "похоже, что", "мы допускаем". Ладно, когда такое в СМИ, даже в пресс-релизах университетов, но часто и в самих работах. Когда вдруг такой серьёзный чисто логический провал, заметный даже неспециалистам, а работа опубликована, допустим, в Nature или Current Biology. Это же кто-то рецензировал. Хоть один человек, кроме авторов, это ведь читал. У редакторов, понятно, там поток бешеный и нагрузка нереальная. Но у всех таких текстов были ведь и рецензенты. И мы даже не будем говорить о квалификации таких рецензентов как биологов, физиологов, но когда в работе не замечены очевидные чисто логические провалы, если рецензенту заплатить — он ведь не начнёт их замечать. А исследований будет становиться только больше. Соответственно, хороших рецензентов, относительно числа исследований — меньше. И в силу этого среднее качество исследований также неминуемо будет падать. И как с этим быть?
П. Т. Я не знаю, что с этим делать и как быть. Не хочу быть той кухаркой, которая готова решить все проблемы современной науки. Могу только присоединиться к вашему удивлению по поводу качества некоторых публикуемых статей. Но понятно, что получится, если человек, написавший одну из таких статей, будет рецензировать другую статью такого же уровня. Если он так пишет свои статьи, так же будет и рецензировать чужие. Если говорить вообще о направленности науки на положительный результат и связанных с этим проблемах, люди привыкли, что статья должна содержать открытие. Тому же Nature постоянно нужно что-то публиковать, как и остальным журналам. Им нужно вовремя выходить и содержать достаточно интересного материала. Такого количества значимых открытий просто нет. И если они будут очень жёстко отбирать то, что публикуют, то в какой-то момент им будет, по большому счёту, просто нечего публиковать.
Я уж не говорю о том, что происходит в средствах массовой информации, где в разделах научных новостей каждый день должно быть по новости, а медицинских и вообще научных открытий не случается так много и так часто. И поэтому выходят раз в неделю новости о том, что найдено лекарство от рака, человечество спасено. Начинаешь копаться — находишь, что рак в очередной раз вылечили у крохотной нематоды, у которой и рака-то, в общем, не бывает. То есть речь о животной модели, которая является очень отдалённой аналогией онкозаболеваний у людей, и из этой статьи, на самом деле, ничего не следует, но — надо же о чём-то писать — превратили это в сенсацию.
А по качеству рецензирования, известна же история, когда Гельфанд перевёл сгенерированную в SciGen бессмысленную статью "Корчеватель" и отправил её в журнал — так ему же её вернули с пометками! От рецензента. Это самое удивительное в этой истории. Не то, что её опубликовали. Я бы не удивился, если бы её не глядя тиснули в журнале. Но ведь кто-то смотрел и делал какие-то исправления. Человек, возможно, в этот момент вообще голову не включал: смотрел футбол по телевизору с бутылкой пива в руке и что-то, не вникая, правил — он же вроде как рецензент, должен вернуть текст к утру со своими правками.
Хорошо, статьи, но если у нас иногда клинические рекомендации пишут… я сейчас не вспомню автора, но был абсолютно замечательный пост в "Фейсбуке", в котором человек рассказывал, как когда-то, когда он был то ли ординатором, то ли аспирантом, его пригласил главврач или завкафедрой и говорит: "У меня тут задание от Минздрава, мне нужно клинические рекомендации к такому-то числу по такому-то заболеванию сделать. Мне некогда, иди, делай ты. Принесёшь не позднее, чем через неделю". Потом специалисты смеялись, говорили, что это были одни из лучших клинических рекомендаций в истории Министерства здравоохранения, потому что этот парень поступил единственно разумным образом: взял какие-то зарубежные, британские, что ли, или канадские, перевёл их и сдал.
XX2 ВЕК. По поводу публикации чуши. У вас в книге есть история о Хальстеде, о том, как он в конце жизни "сторчался" на кокаине и опубликовал статью, по которой коллеги поняли, что у него проблемы с рассудком, потому что в статье был совершеннейший бред. А ведь тогда публиковалось гораздо меньше статей, и учёных было поменьше. Как же получилось, что эта статья увидела свет? Получается, что в XIX веке тоже рецензенты халтурили?
П. Т. Я допускаю, что статью Хальстеда просто не рецензировали. Что просто не было ещё тогда рецензирование обязательным условием публикации. Так что могли не заметить. Зато по выходу обратили внимание, что с человеком явно беда уже.
XX2 ВЕК. Какие ещё популярные тексты про доказательную медицину вы бы порекомендовали из тех, что выходили на русском языке?
П. Т. Мне нравится книжка, издание перевода которой на русский в своё время было инициировано с моим участием, с подачи фонда "Эволюция" это произошло, её написали Сингх и Эрнст, на русском она называется "Ни кошелька, ни жизни". Эта книжка стала для меня одним из побудительных мотивов писать мою, потому что мы её издавали как книгу, которая ответит на все вопросы, связанные с доказательной медициной. А оказалось, что там очень большой перекос, почти вся книга посвящена гомеопатии, иглоукалыванию и какой-то ещё альтернативной медицине, но о том, как собственно определяют, работает лекарство или нет, там совсем немного. Для тех, кто прочитал мою книгу и кому показалось, что про альтернативную медицину в ней мало, книга Сингха и Эрнста — просто отличное дополнение.
Из медицинских книг мне ещё понравилась немного в другом жанре написанная книга Ольги Кашубиной "Как болел бы врач". Это книга для очень широкой аудитории. Такой мануал для непрофессионалов о том, как обращаться с медициной. Для потенциальных пациентов или их родных всё разжёвано подробно, что есть что, ответы на самые разные вопросы…
XX2 ВЕК. С привязкой к какой-то стране или вообще?
П. Т. Там конкретно про Россию. Прямо для наших пациентов. То есть, вот вы идёте выбирать врача — а что такое "врач высшей квалификационной категории", обращать на это внимание или нет? Для человека, который не имеет отношения к медицине, это что-то совершенно не очевидное. И там очень-очень много вот таких конкретных вещей очень подробно разобрано. Буквально учебник для пациента.
Пациентам и их родственникам ещё порекомендую книгу Алексея Водовозова "Пациент разумный", она переиздана как "Лжедиагностика". Книга предостерегает от врачей-шарлатанов, ставящих пациентам ложный диагноз, за которым следует ложное же лечение, но — за реальные деньги.
Мне кажется очень важной и интересной книга Атула Гаванде, называется "Все мы смертны". Про то, чем, собственно, медицина может помочь человеку в конце жизни, про паллиатив и другие важные вещи. Написал врач, он хирург-онколог и реально со всем этим сталкивается. Мне кажется, эта книга выступает хорошим противовесом вот этому модному дискурсу, в котором, если и говорят о смерти, то лишь в том ключе, что уже якобы создали таблетку бессмертия, или создадут послезавтра. А тут описаны реальные взаимоотношения медицины и умирания. Это очень важно, на самом деле, для всех нас, и книжка написана хорошо. И, хотя она и переводная, читается легко.
XX2 ВЕК. Вы недавно запустили блог о доказательной медицине. На какого читателя этот проект рассчитан?
П. Т. Он рассчитан на тех, кто каждую неделю читает новости о том, что открыто лекарство от рака, а потом удивляется тому, что люди продолжают болеть раком и умирать от него. То есть, это такой блог негативных новостей про медицину. Если в других местах публикуют новости про открытия, мы пишем про закрытия: это лекарство не работает, клиническое испытание дало отрицательный результат, у этого препарата обнаружили побочные эффекты… Мы пишем статьи, в которых рассказываем либо о проблемах в российской медицине, либо о наднациональных проблемах, развенчиваем мифы, рассказываем об отзывах научных статей. Пишем и про альтернативную медицину, но, опять-таки, стараемся быть честными: если ругать, то всех, без деления на своих и чужих.
Думали, что нас будут читать десять человек. Никаких чудес, конечно, не произошло, сотен тысяч аудитории у нас нет, но нас читают, пять тысяч в Telegram подписалось — и мы уже счастливы. Я думаю, что мы интересны, потому что выбрали очень конкретную нишу, а не делаем очередное издание про медицину вообще — таких сейчас и без нас много. И мы пишем о том, о чём другие не пишут, поэтому и читатель находится.
XX2 ВЕК. Напоследок дурацкий вопрос. Про Джона Сноу. В увлекательной, практически детективной, части вашей книги о поиске возбудителя холеры есть история о том, как самоотверженный врач по имени Джон Сноу ищет причины вспышки холеры в лондонском районе Сохо. Когда он их находит, политики и чиновники не особенно охотно верят ему по каким-то своим причинам. Разумеется, совпадение имён врача и одного из главных героев недавно закончившейся популярной фэнтезийной телесаги побуждает искать параллели. Джон Сноу из сериала тоже рассылал всяким влиятельным людям почтовых воронов с сообщениями о "белых ходоках", которые в вымышленном мире Мартина хуже всякой холеры, но влиятельные люди тоже не принимали его слова всерьёз, руководствуясь своими политическими интересами. При желании можно найти ещё немало параллелей: один родился на Севере вымышленного материка, другой — на Севере Англии, в Норт-Йоркшире (да ещё и на Норт-стрит), один состоял в квазимонашеском ордене и давал клятву не брать жены, второй тоже никогда не был женат и вроде даже дал обет воздержания (и вдобавок был вегетарианцем), один встречался с королевой (даже с двумя), чтобы убедить их в реальности опасности, которую представляют "Белые ходоки", другой вроде как встречался с королевой Викторией, чтобы с её помощью убедить городские власти перекрыть колонку с заражённой водой. То есть последнего события вроде бы в реальности не было, но в массовой культуре представление об этом событии есть, в частности, оно фигурирует в телесериале "Виктория". Думаю, вы много читали про этого британского врача. Скажите, я сейчас натягиваю сову на глобус, или, возможно, британский Сноу действительно отчасти послужил Джорджу Мартину прототипом для создания сериального?
П. Т. Забавный вопрос, да. Ну, во-первых, Мартин однозначно человек начитанный. И наверняка знает про Джона Сноу. Мартин, правда, не британец, но в англоязычном мире Сноу — персонаж довольно известный, на том самом перекрёстке сейчас стоит паб "Джон Сноу". Я нашёл этот паб, но было рановато для пива, поэтому я потусовался снаружи и пошёл дальше. Но там действительно стоит реплика той знаменитой колонки, висит мемориальная табличка, так что Джона Сноу в англоязычном мире знают. Я, правда, хочу поправить, что он к королеве Виктории ходил не в связи с холерой, а потому что он участвовал в её родах как анестезиолог. Народная молва немножко исказила реальные события, добавила красивый сюжет, как он пошёл с челобитной к королеве, мол, королева, мать, помоги справиться с заболеванием. Нет, такого не было. Но с королевой он был знаком. И есть ещё один интересный момент. Я не читал подряд все книги Мартина, но нагуглил, что в последней части, она называется "Танцы с драконами", если не ошибаюсь, есть эпизод, когда Дейнерис приболела, и у неё очень чётко описаны типичные симптомы холеры. То есть Мартин вполне мог заложить такую пасхалку для любителей эпидемиологии. Его наверняка уже кто-то спрашивал про Джона Сноу, и даже если он изначально ничего такого не имел в виду, в последней книге вполне мог осознанно пошутить про холеру.
Есть черты, общие с реальным Сноу и в самом персонаже. В частности, британский Сноу был невысокий, как и вымышленный, вы об этом не упомянули. Он был скромных манер, разговаривал тихим голосом. Джон Сноу в саге тоже такой, всё время с грустным лицом, меланхоличный, негромкий.
С другой стороны, если задаться целью, то в двух больших массивах информации, в истории медицины и в книге из пяти толстых томов, наверняка можно найти ещё много-много случайных параллелей.
XX2 ВЕК. И совсем последний вопрос. У каких электронных дистрибьюторов есть в продаже ваша книга (если она, конечно, есть в электронном виде)?
П. Т. Она есть. И это, как мне объяснили, работает так, что всё идёт через ЛитРес. Даже если какой-то другой сайт размещает кнопку "Купить электронную версию", технически это всё равно идёт через ЛитРес.
XX2 ВЕК. Спасибо. Ссылкой на электронную версию и завершим.